UCHWAŁA NR XX/132/05
RADY GMINY GRABOWO
z dnia 31 sierpnia 2005 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Grabowo.
Na podstawie art. 90 f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273 poz. Nr 256, poz. 2572 i Nr 281, poz. 2781) uchwala się, co następuje:
§1.Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XVIII/121/05 Rady Gminy Grabowo z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Grabowo (Dz. Urz. Woj. Podl. Nr 111, poz. 1339) otrzymuje brzmienie:
W N I O S E K
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Grabowo
Pomoc materialna zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) przysługuje:
-uczniowi szkoły: podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej,
-wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,
-słuchaczowi - kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych,
do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części „uczniem”
Część A
Wniosek składa (zakreślić właściwą kratkę):
rodzic ucznia |
|
|
pełnoletni uczeń |
|
|
dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń |
|
1. Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko |
Adres zamieszkania |
PESEL |
|
|
|
2. Wnoszę o przyznanie:
a)stypendium szkolnego dla:
L.p. |
Imię i nazwisko |
Adres zamieszkania ucznia |
PESEL |
Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
b)zasiłku szkolnego (zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego )dla :
L.p. |
Imię i nazwisko |
Adres zamieszkania ucznia |
PESEL |
Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
Krótkie wyjaśnienie dotyczące zdarzenia losowego:
|
Dane członków rodziny ucznia oraz wysokość dochodu rodziny ucznia z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.
L.p. |
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Wysokość dochodu netto w zł |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
4. Inne dane:
4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...............*) .................... zł ............. gr,
4.2. Dochód utracony z roku ...............*) wyniósł ....................... zł ..... gr **),
* Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny
**Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna:
a) |
- całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania - jakie zajęcia? |
b) |
- całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą - jakie zajęcia? |
c) |
- pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, jakie? |
d) |
- całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania - jakie? |
6 Sytuacja społeczna w rodzinie (zaznacz właściwą rubrykę).
6.1. Rodzina jest niepełna TAK NIE
6.2. W rodzinie występuje:
a) |
bezrobocie |
|
b) |
niepełnosprawność |
|
c) |
ciężka lub długotrwała choroba |
|
d) |
wielodzietność |
|
e) |
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej |
|
f) |
alkoholizm lub narkomania |
|
7. Otrzymywane inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych przez uczniów wymienionych w pkt 2 lit a.
L.p. |
Imię i nazwisko |
Miesięczna wysokość otrzymywanego stypendium |
Okres, na jaki przydzielono stypendium |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
8. Opinia dyrektora szkoły
|
Do wniosku dołączam zaświadczenia o wysokości dochodów niżej wymienionych osób:
(w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego należy dołączyć zaświadczenia o ilości ha przeliczeniowych)
1) .....................................................................................................
2) .....................................................................................................
3) .....................................................................................................
4) .....................................................................................................
W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń z pomocy społecznej, należy przedłożyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z Ośrodka Pomocy Społecznej w Grabowie. |
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Grabowo o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
(data) |
|
(podpis osoby składającej wniosek) |
Część B
Wypełnia podmiot realizujący pomoc materialną.
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
L.p. |
Członkowie rodziny (imię i nazwisko) |
Dochody (w zł) |
Ogółem |
||
|
|
opodatkowane na zasadach ogólnych* |
opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* |
(inne) niepodlegające opodatkowaniu |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
RAZEM |
|
|
|
|
|
2. Ogółem w m-cu ................................. r. rodzina uzyskała dochód ..................zł .. gr.
3. Dochód miesięczny rodziny po odliczeniu kwot z części A pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł ..................zł .. gr.
4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ...................zł .. gr.
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
Wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek* szkolny
Wniosek nie spełnia wymagań do ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek* szkolny
*Podkreślić właściwe
Grabowo ............................
|
|
|
|
|
(podpis) |
|
|
|
|
|
|
§2.Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej opublikowania w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego.
Przewodniczący Rady Gminy
Józef Gutowski